MOD.2    

Marca 
da bollo	All'AMMINISTRAZIONE COMUNALE  DI SIENA 
Direzione Urbanistica – Ufficio Vincolo Idrogeologico
P.za il Campo, 1 - 53100  SIENA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AI FINI DEL VINCOLO IDROGEOLOGICO
art.101  del regolamento forestale (DPGRT 48/R/2003) 
(scrivere a macchina o in stampatello leggibile)
	
Il/La  sottoscritto/a	     	
Nato/a a	     	il	     	
Per conto proprio o per conto di:	     	
Domicilio:	via      	
c.a.p.	     	città	     	Tel.	fax     	

RECAPITO CUI INVIARE LA CORRISPONDENZA se diverso dal domicilio sopra riportato	
Nome	     	Tel.	 fax	
Via	     	Cap	     	Loc.	     	

Tipologia dell’intervento: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………. 	

C H I E D E
il parere ai fini del vincolo idrogeologico per le opere in oggetto indicate e per le quali è stata contestualmente richiesta la concessione od autorizzazione ai fini urbanistici e/o paesaggistici presentata presso codesto comune (laddove prevista per legge). A tale scopo, allega  alla presente la sottoelencata  documentazione:

1)	n.1 MARCA DA BOLLO,  da apporre sul provvedimento comunale autorizzativo;  
		
2)	FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ del richiedente;

3)	che l'intervento richiesto riguarda esclusivamente gli interventi di cui alla descrizione della tipologia dell’intervento da effettuare	
	In loc.	     			
	Foglio/i n.	     	Particella/e n.	     	come da planimetria allegata;	
 
4)	COROGRAFIA  in scala 1:10.000 o superiore con individuazione puntiforme dell’intervento 

5)	RELAZIONE GEOLOGICA redatta in conformità e con le modalità di indagine previste dall’art.75 del Reg.to  Forestale;

6)	IL PROGETTO  delle opere e dei lavori comprendenti la RELAZIONE TECNICA ed ELABORATI GRAFICI  regolarmente datati e firmati da tecnico abilitato, contenenti: 
a) piante e sezioni tipo dell’intervento (in scala adeguata) che rappresentino anche il profilo del terreno per un intorno significativo relativamente allo stato attuale, di progetto e sovrapposto;
b) individuazione e quantificazione degli scavi e dei riporti di terreno previsti;
7)	DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA di dettaglio e panoramiche dei terreni oggetto dei lavori, debitamente datate, timbrate e firmate

8)	ALTRA DOCUMENTAZIONE eventualmente prevista di cui all’art. 6.3 del Regolamento Comunale Vincolo Idrogeologico.

Con la presente richiesta di autorizzazione il dichiarante si impegna a rispettare quanto indicato nella domanda e nel progetto presentato, nonché le prescrizioni integrative eventualmente indicate in sede di autorizzazione. 

Altresì, dichiaro di prendere atto della Legge 675/96 e succ. mod., e di autorizzare il Comune di Siena al trattamento dei dati personali che mi riguardano: tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per le sole finalità istituzionali e strumentali dell’organizzazione  

	Data		Il dichiarante

NOTA 
Le relazioni tecniche e gli elaborati progettuali devono essere provvisti di data, timbro e firma del tecnico abilitato. Per dichiarante si intende: a)il proprietario; b)il possessore, purché sia specificato il titolo che legittima il possesso e nei limiti consentiti dal titolo stesso; c) il tecnico abilitato incaricato della progettazione o rilievo delle opere o della direzione dei lavori, purché lo stesso dichiari di agire su incarico del proprietario o possessore, di cui devono essere specificate le generalità e che deve controfirmare, per accettazione, la dichiarazione.